【 ご契約者 】

■ お名前【必須】

■ フリガナ【必須】

■ お電話番号【必須】　※作業当日にご連絡が取れる電話番号を入力してください。
- -

 

【 現在のご使用場所 】

■ 建物形態【必須】

■ 郵便番号
〒 -

■ ご住所【必須】※集合住宅にお住まいの方はマンション名・アパート名・部屋番号までご記入ください。

 

【 閉栓について 】

■ ガスを止める日時【必須】※ 1ヶ月前からお手続き可能ですので日にちが決まりましたらお早目にお申し込みください。

■ 希望時間【必須】

本日より7営業日以降(土、日、祝日は非営業日になります。）の閉栓手続きのお申込みでお願いします。
※閉栓のご希望日がお申込み日から7営業日よりも短い場合は、申込の受付をいたしかねますのでご注意ください。
※7営業日以内の閉栓をご希望の場合は、お電話（0493-62-2100）にてお手続きをお願いします。
※受付状況により、ご希望時間にお伺いできない場合もございますのでご了承ください。

 

【 ガス料金のご精算について 】
■ ご精算について【必須】

＊冬場は給湯器の凍結による破損防止のため、ガス閉栓まで電気を止めないようにお願いします。

 

【 当日のお立合い 】
本人以外の方がお立会いになる場合は、その方のお名前と電話番号を入力してください。

■ ご契約者様との関係【必須】

■ お名前（本人以外の場合）

■ お電話番号（本人以外の場合）　※作業当日にご連絡が取れる電話番号を入力してください。
- -

 

【 お引越先住所 】

■ お引越し先（引越し先）

■ 郵便番号（引越し先）
〒 -

■ ご住所　※集合住宅にお住まいの方はマンション名・アパート名・部屋番号までご記入ください。

■ ご連絡先（引越し先）
- -

 

【その他】

■ お問い合わせ内容

※必須の項目は必ず入力してください。

 

上記フォームからのお問合せにつきましては営業時間中に弊社よりご連絡させていただきます。
必要事項を入力後、ボタンを押してください。