【 ご使用場所 】 ■ 建物形態【必須】 戸建住宅 集合住宅 ■ 郵便番号 〒 - ■ ご住所【必須】 ※集合住宅にお住まいの方はマンション名・アパート名・部屋番号までご記入ください。 【ご契約者】 ■ お名前【必須】 ■ フリガナ【必須】 ■ お電話番号【必須】 ※作業当日にご連絡が取れる電話番号を入力してください。 - - 【 開栓について 】 ■ ガスを開ける希望日【必須】 ■ 希望時間【必須】 9時～12時 13時～15時 15時～17時 本日より7営業日以降(土、日、祝日は非営業日になります。）の開栓手続きのお申込みでお願いします。 ※開栓のご希望日がお申込み日から7営業日よりも短い場合は、申込の受付をいたしかねますのでご注意ください。 ※7営業日以内の開栓をご希望の場合は、お電話（0493-62-2100）にてお手続きをお願いします。 ※受付状況により、ご希望時間にお伺いできない場合もございますのでご了承ください。 【ガス料金のお支払について】 ■ お支払方法【必須】 クレジットカード 口座引き落とし 【 当日のお立合い 】 安全の確認とガス機器の点火試験を行いますので、必ずお立会いをお願いいたします。 本人以外の方がお立会いになる場合は、その方のお名前と電話番号も入力してください。 ■ ご契約者様との関係【必須】 本人 家族 家主 管理人 その他 ■ お名前（本人以外の場合） ■ お電話番号（本人以外の場合） ※作業当日にご連絡が取れる電話番号を入力してください。 - - 【当日の点火試験について】【必須】 ガス開栓当日、お客さまのガス器具で点火試験を行います。 ガス種とガス器具の適合性を確認しますので、入居手続きの際にはご利用予定の全てのガス器具をご用意ください。 また、電気・水道も点火試験の際に必要となりますので開通をお願いします。 ■ ガス器具のご準備 備え付け、またはお手持ちのガス器具がある（コンロ、ファンヒーターなど） ガス器具が無い 【その他】 ■ お問い合わせ内容 ※必須の項目は必ず入力してください。 上記フォームからのお問合せにつきましては営業時間中に弊社よりご連絡させていただきます。 必要事項を入力後、ボタンを押してください。
